【서식 2】

(루원)중학교 전입학 배정원서

접수번호

( 4 ) 학교군

현 거주지 주소

(도로명)

입주시기

(     )년 (  )월

학  생

현재학교

(          )중학교  (    )학년

학폭사안

진행여부

있음(  ) 없음(  )

성    명

생년월일

년  월  일

성별

남 / 여

학부모

성    명

지원자와의 관계

전화번호

입주예정주소

(해당자)

입주예정시기

(     )년 (  )월

개인정보 수집·이용에 대한 동의(개인정보 보호법 근거)
수집하는 개인정보 항목	성명, 주소, 생년월일, 성별, 재적학교, 연락처 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 전입학 배정을 위한 기초자료로만 사용합니다. ① 본인 확인 및 서류 접수·발급: 성명, 주소, 생년월일, 성별, 재적학교, 연락처 ② 의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 성명, 주소, 생년월일, 재적학교
개인정보의 보유 및 이용기간	개인정보의 보유기간은 개인정보 제출 후 배정원서 폐기 시 또는 개인정보 삭제 신청 시까지입니다. 다만, 폐기할 상당한 이유가 있는 경우에는 즉시 파기합니다.
※귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며 다만 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다. 동의함□ 동의하지 않음□

본인은 「초·중등교육법시행령」 제73조(중학교의 전학 등)에 의거 수집되는 개인정보 이용·활용 및 제3자 제공(공공목적)에 동의하며, 위와 같이 인천광역시서부교육지원청 관내 중학교로 전입학 하고자 하오니 배정하여 주시기 바랍니다.

서약사항 :위 기록내용이 허위(학교폭력사안, 거주지 위장전입)로 확인 될 때에는 배정 취소 및 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※학교폭력사안이 진행(예정 포함) 중인 경우 전학 불가

※학교폭력 가·피해자가 동시에 전학신청시 가해자는 전학 불가함.

20  년   월   일

보 호 자 :               (인 또는 서명)

인천광역시서부교육지원청교육장 귀하

※ 구비서류 : 주민등록등본 1통(2022. 12. 26. 이후 발행본으로 최근 2년간 주소변동사항 포함하여 출력)

※ 전입학 배정 후에는 학교를 변경할 수 없음